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【科普文章】孙燕：其他药物治疗（下）（如甲状腺素、性激素抑制剂等）
儿免联盟的创建初衷就是“还社会和家庭一个好孩子！”自儿免联盟成立以来，我们通过巡讲、患教等多种方式，加强基层医生的鉴别诊断能力，鼓励帮助患儿家属配合治疗，为小患者降低病痛的折磨。但就我国目前的社会综合水平而言，基层儿科医生和患者家属依然对很多疾病存在盲区。以儿童性早熟和儿童肥胖症为例，直至2023年中国才出台了相关的临床指南或专家共识，由于疾病认知的不足，中国儿童性早熟和儿童肥胖症患儿的就诊率以及确诊的患儿中也仅有不多的患儿接受了规范治疗。性早熟患儿常因伴随生长发育等原因无法正常生活、就学，然而这些孩子也需要正常的童年生活，他们因为疾病无法及时正确医治受到了身心双重的伤害。我们可以通过科普推广、患者教育将这一儿童健康杀手的危害降到最低。为此，医学科普推广和公众教育是儿免联盟重要的公益活动之一。
我们希望通过该项目，将临床一线专家的诊疗经验以通俗易懂的语言呈现给患儿（和健康儿童）家长，为他们答疑解惑。
年终从发布的众多科普文章中摘选汇编成册出书，并将书捐赠给我市援疆援藏医疗队和当地妇幼机构。
作者简介
无锡市儿童医院
儿童保健科
副主任医师
孙 燕
14.4营养状况评估与支持治疗
14.5运动干预在儿童生长发育中的作用机制
14.6儿童矮身材药物治疗的疗效监测与方案调整
在儿童矮身材的综合管理中，营养状况评估与支持治疗是基础且不可或缺的一环。充足且均衡的营养是儿童生长发育的物质基础，直接影响着生长激素的合成与分泌、骨骼的生长以及身体各项生理功能的正常运作。
对于生长迟缓的儿童，营养不良或营养不均衡往往是重要的影响因素之一。因此，科学评估儿童的营养状况，并针对性地提供营养支持，是改善其生长发育结局的关键措施。
营养状况评估是一个系统的过程，需要从多个维度全面了解儿童的营养摄入、利用和代谢情况，找出可能存在的营养问题。
膳食调查是评估的第一步，主要通过回顾性询问法、记账法或称重法等方式，了解儿童在过去一段时间内（通常是24小时或3天）的食物摄入种类、数量和频率。
通过膳食调查，可以计算出儿童每日能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养素的摄入量，并与相应年龄段儿童的推荐摄入量（RNI）或适宜摄入量（AI）进行比较，判断是否存在营养摄入不足或过剩的情况。
例如，蛋白质是构成身体组织、酶、激素等的重要成分，对生长发育至关重要。如果儿童蛋白质摄入不足，会影响肌肉和骨骼的生长，导致生长迟缓、体重减轻。
钙和维生素D是骨骼生长的关键营养素，缺乏会导致骨骼矿化不良，影响骨骼强度和生长速度。
体格测量是评估营养状况最直观的指标，包括身高、体重、体重/身高比值、头围、胸围、上臂围、皮褶厚度等。
通过定期测量这些指标，并与同年龄、同性别儿童的标准生长曲线进行比较，可以评估儿童的生长速率、营养状况等级（如营养不良、正常、超重或肥胖）以及身体成分的变化。
例如，体重/身高比值低于正常范围，可能提示近期营养摄入不足；上臂围和皮褶厚度可以反映儿童的肌肉和脂肪储备情况，是评估慢性营养不良的重要指标。
实验室检查可以为营养状况评估提供客观的生化依据，帮助发现潜在的营养缺乏或代谢异常。
常用的检查项目包括血常规（评估是否存在贫血，如缺铁性贫血）、血清白蛋白、前白蛋白（反映蛋白质营养状况）、血清钙、磷、碱性磷酸酶（评估骨骼代谢和钙磷营养状况）、维生素D水平、锌、铁等微量元素水平检测。
例如，血清铁蛋白降低是诊断缺铁性贫血的重要指标，而血清25-羟维生素D水平可以直接反映体内维生素D的营养状况。
此外，还需要结合儿童的病史和临床表现进行综合评估，了解儿童是否存在慢性疾病（如消化系统疾病、慢性感染、内分泌疾病等）、喂养困难、饮食习惯不良（如挑食、偏食、零食过多等）等情况，这些因素都可能影响营养的吸收和利用，导致生长迟缓。
在完成营养状况评估，明确存在营养问题后，需要制定并实施针对性的营养支持治疗方案。营养支持治疗的目标是纠正营养缺乏，改善营养状况，为儿童的生长发育提供充足的营养保障。
调整膳食结构是营养支持治疗的核心措施。根据膳食调查结果，针对缺乏的营养素，指导家长为儿童制定科学合理的饮食计划。
首先，要保证能量的充足摄入，
根据儿童的年龄、性别、生长速率和活动水平，确定每日所需的能量，并合理分配到三餐和加餐中。
其次，要确保蛋白质的足量和优质，
增加鱼、虾、肉、蛋、奶、豆制品等优质蛋白质的摄入，促进肌肉和骨骼的生长。
同时，要注意钙、维生素D、锌、铁等关键营养素的补充，
鼓励儿童多食用牛奶、酸奶、奶酪等富含钙的食物，适当晒太阳以促进维生素D的合成，必要时可在医生指导下补充维生素D制剂；增加动物肝脏、瘦肉、动物血、坚果等富含铁和锌的食物摄入，预防缺铁性贫血和锌缺乏。
此外，要培养儿童良好的饮食习惯，如规律进餐、不挑食、不偏食、少吃零食和含糖饮料等，提高营养物质的摄入和利用效率。
对于存在喂养困难、消化吸收障碍或慢性疾病导致严重营养不良的儿童，单纯通过膳食调整可能难以满足其营养需求，此时需要考虑肠内营养支持或肠外营养支持。
肠内营养支持是指通过口服或管饲等方式，为儿童提供特殊配方的营养制剂，这些制剂通常含有全面均衡的营养素，易于消化吸收。
肠外营养支持则是通过静脉输液的方式，将营养物质直接输入儿童体内，适用于无法通过胃肠道吸收营养的严重病例。
但肠内和肠外营养支持都属于医疗干预措施，需要在专业医生的评估和指导下进行，密切监测儿童的营养状况和不良反应，及时调整治疗方案。
在营养支持治疗过程中，需要定期监测儿童的营养状况和生长发育指标，如每3-6个月进行一次膳食调查、体格测量和必要的实验室检查，根据监测结果评估治疗效果，并及时调整营养支持方案。
同时，要注意避免过度营养，防止儿童出现超重或肥胖，因为肥胖也可能影响生长激素的分泌和骨骼发育，对身高增长产生不利影响。
总之，营养状况评估与支持治疗是儿童矮身材综合管理的重要组成部分，需要家长、医生和营养师的密切配合，为儿童提供科学、个性化的营养指导和支持，为其健康成长奠定坚实的营养基础。
运动干预作为儿童矮身材综合管理的重要组成部分，其在促进儿童生长发育、改善成年身高潜力方面的积极作用已得到广泛认可。科学合理的运动不仅能够直接刺激骨骼生长，还能通过调节内分泌、改善营养代谢、增强身体机能等多种途径，为儿童的生长发育创造良好条件。深入理解运动干预的作用机制，对于制定科学有效的运动处方、提高治疗效果具有重要意义。
根据沃尔夫定律，骨骼的形态和结构会随着所受机械应力的变化而发生适应性改变。当儿童进行跑步、跳跃、跳绳、篮球、游泳等运动时，身体的重力和肌肉的收缩力会对骨骼产生纵向的牵拉和挤压刺激。这种机械刺激能够激活成骨细胞的活性，促进成骨细胞增殖和分化，增加骨基质的合成和矿化，从而使骨骼变长、变粗，骨密度增加。
研究表明，纵向刺激类运动（如跳绳、篮球、摸高等）对下肢长骨的生长刺激更为明显，能够有效促进骨骺软骨的生长和骨化。骨骺软骨是儿童骨骼生长的"生长板"，位于长骨的两端，由软骨细胞构成。在运动的机械刺激下，骨骺软骨细胞的增殖速度加快，软骨基质合成增加，软骨层增厚，进而通过骨化作用转化为骨组织，使长骨长度增加，身高随之增长。此外，运动还能改善骨骼的血液循环，增加骨骼的血液供应，为骨骼生长提供充足的营养物质和氧气，促进骨骼的健康发育。
运动干预还能通过调节内分泌系统的功能，影响生长相关激素的分泌，从而间接促进儿童生长发育。生长激素（GH）是促进儿童生长的最重要激素之一，其分泌具有脉冲式和昼夜节律性，且受运动、睡眠、营养等多种因素的影响。运动是刺激生长激素分泌的有效手段之一，尤其是中高强度的有氧运动和无氧运动。当儿童进行运动时，身体的能量消耗增加，代谢率提高，会刺激下丘脑-垂体轴的活动，促进生长激素释放激素（GHRH）的分泌，进而刺激垂体分泌生长激素。
研究发现，运动后生长激素的分泌峰值通常出现在运动结束后的15-60分钟内，且运动强度越大、运动时间越长，生长激素的分泌量也越多。生长激素能够促进肝脏等组织产生胰岛素样生长因子-1（IGF-1），IGF-1是生长激素发挥促生长作用的主要介质，能够直接作用于骨骺软骨细胞，刺激其增殖和分化，促进骨骼生长。此外，运动还能影响其他激素的分泌，如甲状腺激素、性激素等。甲状腺激素能够促进新陈代谢，为生长发育提供能量支持；适量的运动能够调节甲状腺激素的分泌，维持其在正常水平，保证生长发育的正常进行。对于青春期儿童，运动还能通过调节性激素的分泌，影响青春期的进程和骨骼的生长发育。
运动干预对营养代谢的改善作用也为儿童生长发育提供了重要保障。
运动能够增加身体的能量消耗，提高食欲，促进食物的消化和吸收。儿童在运动后，胃肠道的蠕动加快，消化酶的分泌增加，能够更好地消化和吸收食物中的营养物质，如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。蛋白质是构成身体组织、酶、激素等的重要成分，充足的蛋白质摄入能够为骨骼和肌肉的生长提供原料；碳水化合物是身体的主要能量来源，能够为运动和生长发育提供能量支持；脂肪是必需的营养素之一，能够提供能量、保护器官、促进脂溶性维生素的吸收；维生素和矿物质参与身体的各种代谢过程，对生长发育至关重要。运动还能促进钙的吸收和利用，增加钙在骨骼中的沉积，提高骨密度，预防骨质疏松。
此外，运动干预还能增强儿童的身体机能，提高免疫力，减少疾病的发生，为生长发育创造良好的健康环境。
运动能够增强心肺功能，提高心脏的泵血能力和肺部的通气功能，增加身体的氧气供应，改善血液循环；能够增强肌肉力量和耐力，提高身体的运动能力和协调性；能够调节神经系统的功能，改善睡眠质量，而充足的睡眠是生长激素分泌的重要条件之一，睡眠不足会影响生长激素的分泌，进而影响生长发育。同时，运动还能培养儿童的意志品质，提高心理健康水平，减少因身材矮小而产生的自卑、焦虑等负面情绪，促进儿童的身心健康发展。
不同类型、强度、时间和频率的运动对儿童生长发育的影响存在差异，因此在制定运动干预方案时，需要根据儿童的年龄、性别、身体状况、兴趣爱好等因素进行个体化设计。
一般来说，适合儿童的运动类型主要包括纵向刺激类运动（如跳绳、篮球、排球、摸高、跳高等）、伸展类运动（如游泳、瑜伽、拉伸运动等）和全身性运动（如跑步、骑自行车等）。运动强度应适中，以儿童运动后心率达到最大心率的60%-80%（最大心率约为220-年龄）为宜，避免过度运动导致疲劳和损伤。运动时间和频率方面，建议儿童每天进行至少30分钟的中等强度运动，每周进行3-5次，坚持长期规律的运动才能取得良好的效果。
总之，运动干预通过机械刺激、内分泌调节、营养代谢改善和身体机能增强等多种作用机制，在儿童生长发育中发挥着重要作用。在儿童矮身材的综合管理中，应重视运动干预的应用，结合营养支持、药物治疗等措施，为儿童提供科学、全面的干预方案，最大限度地发挥儿童的生长潜力，改善其成年身高和身心健康状况。
儿童矮身材的药物治疗是一个长期且复杂的过程，其核心目标是通过外源性补充生长激素、抑制性发育等手段，最大限度地改善患儿的成年身高。然而，药物治疗的效果并非一成不变，它受到个体差异、用药依从性、生活方式等多种因素的影响。
因此，在整个治疗周期中，进行科学、系统的疗效监测，并根据监测结果及时调整治疗方案，是确保治疗安全和有效性的关键所在。
疗效监测是一个动态评估的过程，贯穿于药物治疗的始终。它不仅仅是简单地测量身高和体重，而是一个多维度、多层次的综合评估体系。
这个体系旨在全面了解药物的作用效果、患儿的身体反应以及潜在的风险，为医生调整治疗策略提供客观、可靠的依据。
生长发育指标的监测是疗效评估最直观、最核心的内容。
身高增长速率（HV）是评估生长激素治疗效果的金标准。
治疗前，医生会记录患儿的基线身高和生长速率。治疗开始后，通常建议每3至6个月测量一次身高和体重。
通过计算年生长速率的变化，可以直接判断药物是否有效。
一般来说，生长激素治疗有效的标志是，患儿的年生长速率较治疗前至少增加2厘米，或达到同年龄、同性别正常儿童的平均水平甚至更高。
除了生长速率，骨龄（BA）的监测同样至关重要。
骨龄反映了骨骼的成熟度，比实际年龄（CA）更能准确预测剩余的生长潜力。
在治疗前，骨龄是诊断和制定初始治疗方案的重要参考。
治疗开始后，通常每6至12个月复查一次骨龄。
通过比较骨龄和实际年龄的进展速度，可以评估药物是否在有效促进身高增长的同时，没有过度加速骨骼成熟。
理想的治疗效果是身高的增长速度快于骨龄的进展速度，这样才能真正增加成年身高的预测值（PAH）。如果骨龄进展过快，即使身高暂时增长，也可能导致骨骺提前闭合，缩短生长期，最终影响成年身高。
实验室指标的监测是评估药物疗效和安全性的重要生化依据。
对于生长激素治疗的患儿，需要定期检测血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平。IGF-1是生长激素发挥生理作用的主要介质，其水平可以间接反映生长激素在体内的活性。
治疗目标是将IGF-1水平维持在同年龄、同性别正常参考范围的中位数至上限之间。如果IGF-1水平过低，可能提示生长激素剂量不足；如果过高，则可能增加副作用的风险，如高血糖、肢端肥大等倾向。
对于接受性激素抑制治疗的患儿，则需要监测促性腺激素（LH、FSH）和性激素（雌激素或睾酮）的水平，以评估药物对性腺轴的抑制效果是否达标。
此外，无论何种药物治疗，都需要定期进行常规的安全性检查。这包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能等。
生长激素可能会影响糖代谢，导致血糖一过性升高；长期治疗还需关注是否对甲状腺功能产生抑制。
性激素抑制剂则需关注对肝肾功能的潜在影响。定期的安全性监测可以及时发现并处理可能出现的不良反应，确保治疗的安全性。
患儿的依从性和生活质量评估也是疗效监测中容易被忽视但非常重要的一环。
药物治疗的依从性直接影响治疗效果。生长激素需要每日注射，对患儿及其家庭都是一种考验。
医生需要与家长和患儿保持良好沟通，了解他们在用药过程中遇到的困难，如注射恐惧、忘记用药等，并给予相应的指导和支持，如提供更细的针头、使用注射笔等工具，以提高依从性。
同时，通过问卷或访谈的方式评估患儿的生活质量，了解他们在情绪、社交、自尊等方面的变化，及时发现并干预可能出现的心理问题。
基于上述多维度的监测结果，医生可以对当前的治疗方案进行全面评估，并决定是否需要调整。
基于上述多维度的监测结果，医生可以对当前的治疗方案进行全面评估，并决定是否需要调整。
方案调整是一个严谨的医疗决策过程，必须由专业医生根据患儿的具体情况来实施。
最常见的调整是药物剂量的调整。如果监测发现年生长速率未达到预期，或IGF-1水平持续偏低，医生可能会考虑增加生长激素的剂量。
反之，如果生长速率过快，骨龄进展加速，或IGF-1水平超过正常范围上限，医生则可能会适当减少剂量。
对于联合治疗（如生长激素+性激素抑制剂）的患儿，调整会更加复杂，需要平衡两种药物的剂量和疗效。
除了剂量调整，医生还可能根据情况调整治疗方案。例如，对于生长激素治疗效果不佳的患儿，医生需要重新评估诊断是否正确，是否存在其他未被发现的疾病（如甲状腺功能减退、胃肠道疾病等），或者是否存在生长激素抵抗的情况。
在某些情况下，医生可能会建议调整生活方式，如加强营养、增加运动、保证睡眠等，作为药物治疗的辅助，以达到更好的效果。
治疗疗程的决策也是方案调整的重要组成部分。药物治疗并非无限期进行，需要根据骨龄、生长速率、成年身高预测值以及患儿和家长的意愿来综合决定何时停药。
一般来说，当患儿的骨龄接近或达到青春期后期（女孩骨龄14岁左右，男孩骨龄16岁左右），生长速率显著下降（通常低于每年2至3厘米），或成年身高预测值已达到满意范围时，医生会考虑逐渐减量直至停药。
停药后，仍需对患儿进行一段时间的随访，监测其生长发育情况和内分泌指标，确保身体能够平稳过渡。
总之，儿童矮身材的药物治疗是一个"监测-评估-调整"的循环过程。只有通过长期、规范、全面的疗效监测，才能及时、准确地了解治疗效果和患儿的身体状况，从而制定出个体化的、最优化的治疗方案。
这需要医生、患儿及其家庭的密切配合与共同努力，才能最终帮助患儿实现理想的成年身高，促进其身心健康发展。
未完待续
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